札幌保健医療大学

オープンキャンパス

参加申し込みフォームApplication for Participation

以下の入力フォームに必要事項をご記入の上、「入力内容を確認する」ボタンをクリックしてください。

参加日必須
送迎バス必須

送迎バスをご利用される人数

お名前※全員のお名前をご記入ください。

お名前必須
※受験希望者又は代表者のお名前
フリガナ必須
セイ メイ※全角カタカナ
性別必須
生年月日必須
※半角数字
郵便番号必須
-※半角数字
住所必須
電話番号必須
--※半角数字
※自宅または、携帯の電話番号をご記入ください。
出身校必須
※現在、在学されていない方は、
空欄のままお進みください。
Eメール任意
※半角英数字
※自宅または、携帯のメールアドレスをご記入ください。
Eメール 再入力
※半角英数字
学生会館見学必須
コメント任意
個人情報保護必須

詳しくはプライバシーポリシーをご覧ください。

ページトップへ